中国古代的医院为何昙花一现

中国传统医患关系注重患者的感受，注重个体疗效，但是却忽略了效率问题，而西方中世纪的医院，在组织上已经具备了实现效率医疗的基础条件。它像工厂一样“维修”病人，以病为中心，而不是以人为中心，在许多方面也许了牺牲患者的利益，但却满足了工业化社会的效率需求。读中国古代历史，了解更多历史真相——

美国传教士伯驾在广州开设的药房

中国历史上曾有很多“医院”，但皆昙花一现。医学水平同样处于形而上学阶段的欧洲中世纪，医院为何能发扬光大？个中原因，恐怕不是教科书中“西方殖民主义者依靠坚船利炮倾销文化”那么简单。中国古代医学的痼疾，大概是一个主要的原因。

中世纪欧洲的一家医院

何为医院？如果我们将医院定义为有固定场所、医患关系中医者主动患者从动、有住院制、有分科、分部门协作、享有开放式学术交流机制的医疗组织的话，那么中国古代基本上没有医院可言，有人可能要责难这是以现代视角追溯古人，但有意思的是，现代化医院的基本模式，就是欧洲中世纪时期奠定的。

下面是拜占庭潘托克拉托尔医院（建于1136年）的基本情况，这是中世纪欧洲众多医院中的一个代表。

这是一座修道院领导下的医院，由麻风医院和老人之家组成。有50张病床，外加5张机动病床。分为五个区，一区外伤及骨折，二区眼科及腹部疾病，三区妇科，四区和五区收留其他男性患者。每床标配床垫、床单、枕头、被各一条，毯子两条。被子每年拆洗一次。每个病房有火炉三个，厕所二座。每个患者每周洗澡两次。

院长是修道院院长，另有4名修道士帮助管理。主治医师2人，病房主管2人。医生10人，外科医生2人，门诊医生2人。女医1人。每个男病房有护士2人，杂役4人。女病房有女护士4人，女杂役4人。医院有药剂师5人。另有车夫、保姆、厨师、门房、清洁工若干。还有负责丧葬的专门人员。

而患者伙食在当时来说不算好也不算坏：每天850克面包，2盘加油蔬菜，2个洋葱。患者可以自掏腰包额外加餐。

抛开时代特色浓厚的建筑外观不论，单看其内部组织，潘托克拉托尔医院已经颇类似于近代医院，具备了固定场所、专业医护人员、住院制、门诊与住院相分离等诸多特征，并且早早就确立了医主患从的医患关系。这样的医院在当时并不罕见。当时欧洲的医生分为教内、教外两大类，都有自己的医院组织，对中世纪欧洲医学产生巨大影响的阿拉伯医学，甚至在更早时期就有了医院，而且经费来自遗产税或富人捐赠。现代医院的源头，就是这种中世纪医院。目前国际史学界开始反思对“黑暗中世纪”的程式化认识，这大概也可算作是中世纪的亮点之一。

中国历史上也曾有很多“医院”

对于古代技术和技术组织的评价，现代中国人常陷入探讨“有无”的窠臼，也常被所谓的“李约瑟问题”所困扰。面对缺乏科学思维、有效转换机制和对话交流平台的历史事实，评价各种技术成就，应该坚持“点、线、面结合”的原则，要明了技术曾经达到过的高度（“点”），又要顾及中国传统社会技术的“经验科学”特色以及私相传授的教育模式（“线”），还要考虑这项技术是否得到发扬光大，并且转化成公共技术，从而对社会福祉产生重大影响（“面”），并非所有的技术成就都经历过点—线—面的历程，有时“点”永远是“点”，并没有对全社会产生深远影响。医院问题就是如此。

中国历史上曾有很多“医院”，但皆昙花一现。《汉书》卷一二《平帝纪》：“郡国大旱，蝗，……民疾疫者，舍空邸第，为置医药。”这是中央政府在灾荒期间的临时举措，也是中国有记载的最早的医院。在中国这个缺乏公民自治传统的社会里，医院的设置，常常需要借助政府行政力量或宗教势力的帮助，除了大量政府行为外，僧团也逐渐开始涉足医疗组织建设，《续高僧传》卷二《隋西京大兴善寺北天竺沙门那连提黎耶舍传》：“（梁天保七年，公元568年）收养疬疾（麻风病），男女别坊，四时供承，务令周给。”更着名的佛教医院则是唐宋时期的悲田病坊和福田院。这些病坊有固定场所，有一定的经费来源，已经具有医院的外壳，但是其内在养成却屡遭打断。

专制政府的一大特点，就是不仅垄断一切权力，甚至还要垄断做好事的机会，僧团势力的发展带来了多次大规模的毁佛，尤其唐武宗时期的毁佛，对病坊产生了巨大影响——病坊的主办权被褫夺，转化为官办，这个最能吸引贫民、收拢人心的机构，从此被纳入体制之内，但是正如大多数官办社会功能组织的命运一样，病坊很快就流于形式，从唐人文献中，我们看不到多少依靠病坊得到有效医疗的记载。而且病坊从创办之初，就和慈善事业相混淆，晚唐黄巢进攻关中时，神策军中的那些挂名军籍的市井混混，在急需找人冒名顶替时，竟然都找到了病坊。能替人冒名出征者，大概都是乞丐之流，算不上什么真正的病号。

此后的医院组织虽然屡屡出现，但是命运多舛，可以说具备官办组织人亡政息的典型特征，与统治者个人好恶密切相关，比如宋徽宗崇道，就大力发展各种慈善事业，这里也包括医院，陆游《老学庵笔记》卷二对此有这样的描述：“崇宁间……而置居养院、安济坊、漏泽园，所费尤大，朝廷课以为殿最（按：官员考核佳者为最，差者为殿），往往竭州郡之力仅能枝梧，谚曰‘不养健儿，却养乞儿，不管活人，只管死尸’，盖军粮乏、民力穷皆不问，若安济等有不及则被罪也。”其中安济坊就相当于医院，居养院相当于赈济所，漏泽园相当于殡葬所。这种慈善事业盖过国家正常行政支出的现象，恐怕只能用“长官个人意志”来解释。随着宋徽宗的被俘和北宋的灭亡，继任者们似乎再没有如此大的热情。两宋期间，官办医疗事业的明星是官方药局和《太平惠民和剂局方》，医院起到的作用很有限。

中国古代医院不能持久发展的原因

中国古代的医疗事业，主要由民间医生来承担，而且他们以单打独斗为主。可以看到，热衷于建立医院者都别有诉求，或者通过医院吸引信众，或者为了赈济灾民展现政府体恤之情，而医者本人却对此并不热衷。这恐怕比政府意志、世俗与宗教势力之争更能解释医院在中国不能持久发展的原因。

首先，中国医患关系的模式不利于医院的产生。医院必须建立在医者主动、患者从动的医患关系基础上，这样才能实现对患者的持续治疗。中世纪的欧洲，在十字架下，疾病被看做神给予的历练，或者是个人品德瑕疵所带来的苦难，所以修道院内的医患关系中，医者居于主动地位，患者从动，那时几乎很少见有因为疗效而产生的激烈的医患矛盾。即使是在教外医学中，医生一般也不会在医患纠纷中吃亏，因为仲裁者往往也是医生。即便是作为弱势群体的犹太医生，也往往在医疗纠纷案件审理中获胜。

但是中国古代的医患关系却恰恰相反，医者是从动、被选的。雷祥麟指出：“在20世纪以前的中国，医疗的主体是病人，病人自主地择医而求治，医生是被动地提供医疗服务。病人这方全家都会参与医疗过程，而且握有最终决定权。”古克礼（Christopher Cullen）在研究《金瓶梅》过程中发现，中国古代患者有频繁换医的行为，似乎在追求立竿见影的效果，他称之为在寻找“魔术子弹”。而且患者还会故意设置难题考验医人，苏轼就记载了当时流行的“困医”行为，当时的士大夫延请医人之后，往往故意不告知病情，而是请医者诊脉，一旦能将病情讲清楚，才能算正式投医（《东坡志林》卷六）。苏东坡对此深恶痛绝，望闻问切乃诊疗四大要素，只靠一个“切”怎能考验医人水准？所以他经常反其道而行之，延请医人之后就将病情和盘托出，并在诊疗过程中观察医者的能力。他看来也不能免俗，只是考察方式不同罢了。

世俗的特点在这个领域内展现无余，疗效的好坏没有神权外衣的保护，中国医者必须直接面对患者负责，而且他们的经济来源就是患者的钱包。而中世纪的欧洲，医疗事业被修道院把持，修道院并不将此作为主要经济来源，也就不会有迁就患者的习惯。孰主孰从，早已经被中西不同的社会形态所决定。

其次，中国古代医者保密风气严重，善于单打独斗，这也是与以分科协作为基石的医院格格不入的地方。俗语云“教会徒弟饿死师傅”，医人几乎全部仰赖市场生存，面对患者的择医试医，没有绝招是无法立足的，因此中国传统医界保密风气十分浓厚，直接影响了医学的发展。程衍道说：“间有二三验方，亦惟是父师传之子弟，绝不轻以示人，而其镌行于世者，率皆依样葫芦，时或改头换面，以博名高则已矣。”《千金翼方》卷五《妇人面药第五》：“面脂手膏，衣香藻豆，仕人贵胜，皆是所要。然今之医门，极为秘惜，不许子弟泄露一法，至于父子之间亦不传示。”甚至还曾经出现过医者之间互相倾轧的现象，扁鹊（秦越人）就是死于秦国太医李醢之手，还有医者通过在另一医者药方里擅增毒药的方式嫁祸于人。

保密至上的时代，必然没有学科发展所必需的正常的交流平台和话语体系，宋代洪迈《夷坚志》记福州某人患眼疾烂缘血风，友人赵子春声称有特效药“二百味草花膏”。患者疑心，从未闻有如此大型的药方。第二天赵携药而来，患者一试果然奇效。求问其成分，赵和盘托出——其实只是羯羊胆，去油脂填蜜，晒干碾粉，“以蜂采百花、羊食百草，故隐其名以眩人云。”《苏沈良方》记载了一种药“老翁须”的种种别称：“水杨藤”、“大薜荔”、“千金藤”、“金银花”、“金钗股”等等，“余以本草考之，乃忍冬也。”药名故弄玄虚，无非是出于保密之需要，如此还能指望有正常的分科协作吗？这个现象几乎贯穿当时医疗界的各个方面。

被动的医患关系和保密习气带来的就是分科协作的困难。甚至传统的精英思想下，连基本的社会分工都遭到非议，比如孙思邈等就抱怨过医、药分工：“古之善医者，皆自采药……今之为医，不自采药，……古之医有自将采取，阴干暴干皆悉如法，用药必依土地，所以治十得九。今之医者，但知诊脉处方，不委采药时节，至于出处土地，新陈虚实皆不悉。”（《备急千金要方》卷一）这是一种传统的精英思想，它追求个体疗效，追求精益求精，唯独对效率毫不在意——一个医者被动等待患者召唤的时代，医者为什么要对效率上心呢？面对疾病的威胁，医人原本就不是唯一的对抗力量，求助咒禁巫术和有病硬抗的大有人在，医者是被动等待患者的召唤，因此医患关系模式也就不必适应“效率医疗”的需求，只需满足“适医阶层”需求即可。

这也就是为什么我们看到，中国古代的医者都是云游神仙一般的游医或者坐堂医为主，他们可以有技术上的分科，但是却缺乏组织上的协作。